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Politiques

Politique Qualité 2024

Politique d’amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

La politique qualité et sécurité des soins repose sur l’engagement collectif des professionnels et vise à répondre aux besoins des patients, de leurs proches et des usagers.

Elle définit les orientations stratégiques, les objectifs et les enjeux pour garantir un niveau optimal de qualité et sécurité des soins.

Objectifs principaux

Définir les objectifs dans le cadre du Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS)
Mettre en place des plans d’actions par secteur
Assurer le suivi de la démarche qualité selon la Certification HAS
Utiliser des méthodes d’évaluation modernes : patient traceur, audits, observations
Définir les missions qualité de chaque professionnel
Garantir les moyens humains, matériels et financiers
Développer la culture qualité et la bientraitance
Assurer le pilotage global par le management qualité

Projet d’établissement

La politique qualité fait partie intégrante du projet d’établissement et permet :

Une vision globale de l’organisation
La définition des objectifs stratégiques
Une adaptation continue aux évolutions
Une mobilisation des professionnels

Le projet d’établissement garantit la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients.

Dispositifs d’évaluation internes

Méthodes HAS : patient traceur, audit système, observations
Audits internes
Revues de direction
Revues de pertinence des soins
E-learning et formations internes
CREX et RMM

Ces méthodes contribuent au développement d’une culture qualité et à l’amélioration continue des soins.

Satisfaction et expérience patient

La satisfaction patient permet de rendre le patient acteur de sa prise en charge.

Dispositif national e-satis
Questionnaires post-hospitalisation
Entretiens patient traceur
Avis et retours patients

Les résultats permettent de mettre en œuvre des actions d’amélioration ciblées.

Développement durable

La politique qualité intègre les dimensions sociales, économiques et environnementales, dans une logique de pérennité.

Système qualité

Piloté par un Directeur Qualité
Programme PAQSS
Suivi d’indicateurs
Évaluation continue

Management par la qualité

Le système qualité est basé sur le référentiel de la Haute Autorité de Santé.

Cette politique est actualisée régulièrement et communiquée :

Aux professionnels
Aux patients
Aux usagers

Gestion des risques Sécurité des soins Pilotage & coordination

Politique de Gestion des Risques associés aux soins

La politique de gestion des risques repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels. Elle est définie selon les besoins et le niveau de sécurité attendu par les patients, leur famille et l’ensemble des usagers et partenaires, en tenant compte des contraintes internes et externes propres à l’établissement.

Indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, elle fonctionne en concertation et en adéquation avec celle-ci, en s’appuyant sur le système qualité et ses outils.

Responsabilités, programme et plans d’actions

La Direction, en collaboration avec la Conférence Médicale d’Établissement (CME) et le Comité de Pilotage (COPIL), a la responsabilité, après bilan de l’existant, de :

Désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS)
Définir un programme d’actions de gestion des risques associés aux soins
Mettre en place des structures de pilotage, coordination et traitement des risques, avec des plans d’actions réévalués si nécessaire
Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées
Suivre la mise en œuvre du programme et en évaluer les résultats

Périmètre des risques concernés

Les actions couvrent l’ensemble des risques susceptibles d’impacter la sécurité et la qualité des soins.

Risques directement associés aux soins Organisation et coordination, actes médicaux, hygiène, produits de santé, gestion de l’information, etc.
Risques liés aux activités de soutien Effectifs et compétences, équipements et maintenance, achats/logistique, système d’information, etc.
Risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement Sécurité des personnes et des biens, etc.

Politique et projet d’établissement

Cette politique, fondée sur le développement permanent et la responsabilisation des personnels et des praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.

Dans le cadre des orientations stratégiques, des CPOM et de la Certification HAS, le projet d’établissement a permis :

d’avoir une vision globale de l’organisation, du management et des secteurs d’activité
de fixer clairement les objectifs et de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales, voire de les anticiper
de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement

Cadre réglementaire et environnement

Au-delà du projet d’établissement, la politique de gestion des risques intègre également :

la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (PRS, gouvernance, accès aux soins, prévention, plans nationaux…)
le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 (lutte contre les EIAS, coordonnateur – art. R6111-2 et R6111-4 CSP)
le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 (déclaration des EIGS et structures régionales d’appui)
le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS et CAQES
les indicateurs obligatoires
le bilan annuel des EIGS déclarés sur la plateforme nationale (HAS)
la tarification à l’activité et ses conséquences

Structures de pilotage, coordination et traitement des risques

Conformément au décret n° 2010-1408, un Coordonnateur a été désigné et participe au Comité des Vigilances et de Gestion des Risques (COVIGERIS), instance transversale aux Établissements Sainte-Marguerite.

Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :

développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques (objectifs, prévention/maîtrise, sensibilisation, information, formation, évaluation)
coordonne les vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement

Le COVIGERIS, via le CGRAS, exerce notamment les missions suivantes :

contribuer aux orientations stratégiques qualité/sécurité et à l’élaboration du programme d’actions
diffuser l’expertise méthodologique : prévention, identification, analyse, récupération, réduction des événements indésirables
participer à l’identification des risques a priori et à la définition des indicateurs
contribuer à l’organisation du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins
veiller à l’analyse des événements indésirables en lien avec plaintes et réclamations et les secteurs d’activité
veiller à la mise en œuvre du programme d’actions avec les experts et chefs de projets identifiés
coordonner une veille scientifique et réglementaire
présenter le bilan ESM des EIGS

Concertation et acteurs associés

Les missions sont conduites en concertation avec :

Direction des Soins
Commission des Usagers (CDU)
Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH)
Réseau de correspondants des vigilances
Responsables du management qualité (prise en charge médicamenteuse, stérilisation)

Service Qualité, Risques & Vigilances
Réseau de référents médicaux et paramédicaux
Service de santé au travail
Médecin responsable du DIM
Professionnels chargés des plaintes et réclamations

Mise en œuvre

Mettre en œuvre la gestion des risques consiste à impulser une culture de sécurité, définir les responsabilités, identifier, analyser puis réduire les risques.

S’assurer que la gestion des risques est efficiente dans chacun des établissements et la coordonner
Préciser des plans d’actions communs et spécifiques à chaque établissement (plans non figés, réévalués selon l’évolution du système de santé)
Mettre en œuvre : identification, analyse, hiérarchisation et traitement via des plans d’actions
Organiser et traiter les informations relatives aux risques
Identifier et analyser les risques a priori et a posteriori (accidents, événements indésirables, presque accidents, événements sentinelles)
Organiser la gestion de crise : plan blanc (PGC 11) incluant un volet risques numériques

Les plans d’actions s’appuient sur des échéances, des responsables, des indicateurs de suivi et de réalisation, et sont diffusés auprès des instances et des professionnels.

Vigilance sanitaire

Le dispositif de vigilance sanitaire vise à renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques, le signalement des événements, leur analyse, la gestion des alertes et la traçabilité des produits (produits de santé et cosmétiques).

S’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner
Délimiter le périmètre des vigilances à encadrer (périmètre évolutif)
Établir et diffuser la liste officielle des responsables et acteurs des vigilances
Veiller à une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle dans chaque établissement
Uniformiser les pratiques via des outils communs et harmoniser les procédures
Rédiger/valider les documents qualité et recommandations encadrant les vigilances
Renforcer les échanges d’informations et améliorer la circulation et la transversalité de l’information
Assurer l’information et la formation des professionnels à périodicité définie
Évaluer les activités de vigilances et la sécurité transfusionnelle (bilans, déclarations, suites, incidents, indicateurs)

Dans cette perspective, le COVIGERIS élabore chaque année un rapport annuel d’activité et un programme d’actions.

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